_id	"警戒レベル１
【早期注意情報】"	もうすぐ避難開始！	"警戒レベル２
【大雨・洪水・高潮注意報】"	"警戒レベル３
【高齢者等避難】"	高齢者等は危険な場所から避難！	"警戒レベル4
【避難指示】"	危険な場所から全員避難	"警戒レベル５
【緊急安全確保】"
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3	本人（氏名）	""	""	""	""	""	""	"自宅内の安全な
場所へ避難





２階以上に避難"
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10	支援者（氏名）	""	""	""	""	""	""	""
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17	地域（氏名）	""	""	""	""	""	""	""
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26	①本人の状態・持出品など	""	""	""	""	""	""	""
27	【本人の状態】	""	【持出品など】	""	""	""	""	""
28	移　 動 ： 歩ける	""	□杖　□歩行器	""	""	""	""	""
29	　　　　　　歩けない	""	□車椅子	□保険証	""	""	""	""
30	食　 事 ： 自分でできる　　介助が必要	""	□入れ歯	□着替え	""	""	""	""
31	視　 力 ： 見える　　見えにくい　　見えない	""	□メガネ	□	""	""	""	""
32	聴　 力 ： 聞こえる　　聞こえにくい　　聞こえない	""	□補聴器	□	""	""	""	""
33	医療・介護器具等： ある　　なし	""	□電源が必要	□	""	""	""	""
34	その他 ： （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      ）	""	□	□	""	""	""	""
35	④自宅のリスク	""	""	""	""	""	""	⑦地震の備え
36	"●浸水ハザード　あり　・なし　　想定（　　　　　）ｍ
●土砂災害警戒区域に入って　いる　・　いない
●近隣河川までの距離　　（　　　　　　）ｍ
○自宅で垂直避難　する　・　しない
　 自力で（　　　　　）分　　支援者有で（　　　　　）分"	""	""	電話番号	""	""	""	●家具の転倒防止対策
37	""	""	""	""	""	""	""	□居間
38	""	""	""	""	""	""	""	□寝室
39	""	""	""	""	""	""	""	□台所
40	⑤避難先	""	""	""	""	""	""	□玄関通路
41	"●避難先①：（　　　　　　　　　　　　　）　　徒歩　・　車　で　（　　　　）分
●避難先②：（　　　　　　　　　　　　　）　　徒歩　・　車　で　（　　　　）分
●避難先までの危険な場所
　（避難先①：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　（避難先②：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"	""	""	""	""	""	""	□
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